[음악]

남:
안녕하세요 저는 보라매병원 산부인과 부인과종양 김태순 입니다
오늘은 이제 의사소통의 주제로
수술 후 빨리 회복한 방법에
대해서 간단하게 소개 말씀을 드리려고 합니다
오늘 혼자 나오지 않고 저희 같이 일하고 있는
전공이 선생 그리고 수술 상담 간호와 같이 왔거든요
소개좀 부탁드릴께요

여1:
서울대학교 산부인과
전공의 2년차 박민영입니다.

여2:
안녕하세요
산부인과 수술 상담 간호사 백지은입니다.

[음악]

남:
수술 후 조기 회복이라고 해서
영어 발음이 원어민이잖아요.

여1:
Enhanced Recovery after surgery, ERAS

<그림>
ERAS(Enhanced Recovery after surgery) : 수술 후 조기 회복

남:
수술 후 조기 회복 프로그램이라고 합니다.

<그림>
수술 후 조기 회복 (ERAS) 프로그램
ERAS는 수술 전 , 수술 중 및 수술 후 과정을 간소화하는 새로운 수술 프로토콜
ERAS는 수술 후 조기 회복을 통해서 환자의 입원 기간을 단축하고 조기 이동성과 회복을 촉진하는 동시에 결과와 환자의 전반적인 경험을 개선하는 것이 목표

[음악]

남:
이제 수술이 외래 진료실에서 결정이 되면
세세한 질문들은 수술 상담실에서 하는데
제일 많이 듣느 질문이 뭔가요?

여2:
여러가지가 있는데
이제 입원기간은 어느 정도 돼 있는?
회복기간은 얼마나 필요한지?
다음 또 이제 비용은 어느정도 되는지?
많이 물어보시는 것 같고요
그리고 이제 가장 중요한
통증 얼마나 많이 아픈가요?
이런 질문이

남:
그 모든 항목이 다
ERAS에 들어가 있거든요
예전에는 이런 분들도 있어요.
얼마나 오래 쉴 수 있는지 물어보는 분들도
옛날에는 꽤 있으셨거든요 요즘은 그럼에도 별로 없어요
언제 빨리 일할 수 있는지 그런 것을 많이 물어보세요.
많이 바뀐 것 같아요 세대가
그래서 저희도 환자들의 니즈를 충족시키기 위해서
빨리 회복시켜 드려야 합니다.
그래서 이 ERAS를 이제 적용을 하기 시작을 했구요.
저도 사실 ERAS에 관심이 없었어요

근데 관심을 갖게 된 계기가
코로나전담병원으로 지정이 되어서
전체 병상의
거의 40%를 코로나 병상으로 내주게 되었어요.
모든 각 과가 쓸 수 있는 병상 수가 확 줄었어요
그런데 이제 환자들은 있고 수술을 해야 되고
입원해서 환자 관리를 해야 되는데 병상에 축소
되니까 그러면은 할 수 있는 방법이
환자를 줄이거나 한번 입원환자의 입원 기간을 단축하고
그 둘 중의 하나잖아요.
환자 수를 줄이는 것이 어렵고
환자한테 오지 말라고 할 수는 없잖아요
근데 입원 기간을 단축하는데 있어서
가장 효과적게 ERAS이기 때문에
ERAS를 그때부터 부분적으로 도입을하기 시작했어요.
그걸 적용하고 나서 획기적으로 단축되었죠.

예를 들면 복강경으로 자궁절제술을 했다면
수술하고 보통 3일 뒤에 퇴원하였거든요
그런데 수술하고 다음 날 또는 다다음날
늦어도 다다음날 퇴원하게 되었고요.
2019년 대비(병상 수가) 40% 가 줄었는데 불구하고
수술 수는 거의 10%에 가까이 늘었거든요.
그래서 ERAS는 저는 개인적으로 계속 착용해보고
오히려 지금까지 적용 못했던 것들을 더 확대해서
더 많이 적용을 하려고 지금 계획 중에 있습니다.
그래서 이 ERAS는 크게 세 파트로 나눠 지죠.
수술 전, 수술 중, 수술 후
수술 전에 고려될게
첫번째로 우리가 산부인과 질환은 자궁근중이나
이런 것들이 많으니까 수술 전에 빈혈이 있는 경우가 꽤 많거든요
옛날에는 철분제 드세요 라고 말했는데

요즘에는 ERAS를 적용하고 나서
고용량 정맥 철분제를 투입을 하고 있죠
먹는 철분제보다 혈관으로 맞는
정맥 철분제가 훨씬 더 빈혈수치를 올리는데
훨씬 더 빠르고 효과적이거든요.
이렇게 적극적으로 도입을 하고 있고
또 하나는 예상 입원기간
그 각각 수술 하나하나마다 CP(critical pathway)
며칠 입원이라고 딱 픽스돼 있었단 말이에요.
근데 이런 것들을 이제 없앴죠
환자를 개별화해서 어떤 조건만 충족이 되면은
퇴원시킬 수 있도록 하는 걸로
저희는 ERAS를 적용해서 바꿨고요
그것 대문에 퇴원기간이 훨씬 단축이 됐죠

수술전 금식 사실
이건 저희가 아직까지 적용 못하고 있어요
혼자만 결정할 수 있는 문제가 아니라
마취과랑 같이 결정을 해야 되는 거라서
ERAS 권고 안에서는 어떻게 얘기하고 있냐면요
수술 6시간 전까지 아무거나 먹어도 된다
그래서 조금 약간 부드러운지 음식같은
죽 같은 음식 먹으라고 되어 있고
그리고 수술 2시간 전까지
음료는 마음껏 먹으라고 돼있어요
그렇게 해도 금식을 오래한 사람들과
합병증 비율의 차이가 없다고
이미 많은 연구결과가 나와있습니다.
그런데 아직까지 우리가 적용을 못하고 있는 거지
이미 근거는 충분해요
앞으로 마취과랑 차차 도입을 할 예정이고요
본원은 어때요?

여1:
본원도 아직까지는...

남 :
근데 이런거 적용하는 병원들이
우리나라에도 조금씩 생기고 있더라구요
다음의 장준비(하제, 관장)
장준비 뭐 기본적으로 하제, 설사를 일부러 하게 만든 하제랑
그다음 관장까지 해서 그 장을 깨끗하게 비운 다음에
수술을 하는게 거의 루틴 이었어요 기본 개념 이었거든요
왜냐면 수술 중에 변을 봐도 안되고

만약에 수술 중에 뭐 장애 손상되어 있을 때 그 안에 내용물들이 수술 부위 안으로 노출이 되면 안되잖아요.
그리고 장이 부풀어 있으면
수술시 시야에 방해도 되고
그래도 이런 여러 가지 이유로 부인과 수술 하고 전에는
장을 깨끗이 비우고 시술 해야지 수술이 수월하고
안전하다 라고 전통적인 개념을 갖고 있었는데
ERAS에서는 불필요한 장 처치를 하지 말라고 했는데.
여태까지는 전통적인 그 일반적인 관행으로부터
완전히 탈피하지 못해서 관장 정도는 하고 있습니다.
하제는 요즘에 안 먹이고 있어요

여1:
본원도 장 수술이 예상되는 환자는
좀 더 하제를 사용하지만
그렇지 않은 경우에는 간단한 관장정도

남:
관장도 할 필요 없다게
ERAS 권고안이라는 거고요

그 다음에 수술 중으로 넘어가서
혈전증 예방 아주 이제 혈전증 위험성이 높은 뭐
아주 안 심각한 암이 았거나 아주 뚱뚱하신 분들은
미리 해파리는 쓰는 것도 ERAS 권고안에서는
강력하게 권장을 하고 있고
IPC, 뭐의 약자인 줄 알아요?

여1:
Intermittent Pneumatic Compression

남:
IPC 주기적 공기 압박 기구도
수술 전부터 미리 적용을 하라는 거예요
요즘에는 우리 그게 좀 어렵긴해요
수술 전에 그것을 차고 수술방에 들어가서
수술방 안에서도 그걸 계속 주기적으로
다리를 압박을 하라고 되어있는데
사실 우리나라에서 혈전증 수술 후
혈증 발생이 높지가 않거든요
그래서 ERAS 권고안대로
주기적 공기 압박 기구랑
해파린을 적극적으로
사용하라 라고 되어있고요

그 다음에 배관액 같은 것들을
우리 그 수술하고 나면 수술하고
저희가 지열 어느정도 해놓고
배 봉합을 닫자나요
근데 배 닫고 나서 수술했던 부위에서
피가 나거나 아니면
체액 들어가 고여서 infection(감염)을 일으킬 수 있으니까
그런 것들이 고이지 말라고
드레인, 배액관을 꽂고 나오거든요,
루틴하게 그것도
꼭 필요한 경우에만 하라는 거고
루틴하게 하지 말라는 거죠

그다음 수술 후
수술이 끝나고 이제 회복실에서
한 모 1시간정도 있다가
바이탈 사인이 안정화되면
이제 병동으로 오게 되잖아요
병동에 왔을 때
옛날, 아까도 말했듯이
ABR(absolute bed rest, 절대안정)하게했단 말이에요
근데 그게 아니라는 거죠
ERAS 권고안에서는
환자가 움직일 수 있으면
자유롭게 움직이게 하라.
화장실도 가고 수술 당일날도 스스로 걷게,
제한을 가하지 말라는 거죠

다음에 가장 중요한 식이
언제부터 수술하고 나서 밥 먹을 수 있냐는 건데
전통적으로 방구가 나오면 식이가 가능하다
이렇게 하시는 게 과거 전통적이었거든요
그런데 음식물이 들어가야 더 장 운동이 빨리 회복이 될 것 아니예요
그렇기 때문에 ERAS 권고안에서는 병동 도착 후
음료는 바로 먹을 수 있도로 하고 있고
수술 날 당일 저녁부터 일반식, 유동식이나 일반식
바로 먹을 수 있도록 하라고 군고로 하고 있거든요
완전히 우리도 아직 적용을 못하고 있고
우리는 어떻게 하냐면
수술 후 2시간 부터 물을 먹게 하고요
당일날 음식은 아직까지는 먹지 않고 있어요
음식이나 이런것들은 수술 다음 날부터 먹게 하고 있죠
본원은 어때요?

여1:
본원도 최대한 빨리 물 드리게 합니다.

남:
조금씩 변화하고 있어요.
확 변화하지는 아직 못 하고 있지만
그 다음에 통증조절
과거에는 무통주사라고 해서 수술 후
전실마취하고 수술 하면
기본적으로 거의 대부분 PCA라고해서
무통주사를 달고 나왔어요
무통주사 안에는
일반 진통제 NSAIDs도 들어 있지만
opioid 마약성 진통제도 들어 있더든요
그것 때문에 환자분들이 무통주사 자체 때문에
구역감을 호소하는 경우들이 꽤 있었어요
ERAS 권고안에서
어떻게 하냐면 그냥 루틴하게
무통주사를 주지말고
두시간 전에 음료를 복용하면서
경구 진통제를 먹고 수술에 들어가는 거예요
그리고 수술 끝나고 나서 음료 복용 가능하니까
경구진통제 바로 먹으라고
ERAS 권고안에서는 그리고 꼭 필요한 경우에만
마약성 진통제 그것도 경구로 쓰고
꼭 필요한 경우에만 주사 진통제를 쓰라는 거예요
아직까지 적용을 못하고 있지만 적용을 현재 시도하고 있다.

수액도 마찬가지로 예전에는 금식을 했으니까
수분보충을 위해서 수액을 콸콸콸 틀어줬단 말이에요
그래서 시간당 거의 100cc이상으로 수액을 줬는데
정맥으로 수액을 너무 많이 맞게되면 몸이 부어요
근데 먹는 거는 아무리 먹어도 몸이 붓지 않지만
대부분 신장 기능이 정상적이라고 한다면
정맥수액도 최소화하라고 돼있고
이것도 우리가 완전히 적용은 못하고 있어요
아직까지는 수술 당일은 거의
시간 당 100cc정도 이상으로 수액을 틀고 있고
그래서 ERAS 권고안에서는
정맥 수액을 준다 하더라도
시간당 40cc이하로 줘라
가급적이면 그렇게 돼 있고요
그 다음에 배뇨관 소변줄도
ERAS 권고안에서 환자가 보행이 가능하면
바로 소변줄 뽑으라고 돼어 있는데
아직까지 우리는 이것 적용을 완전히 하지 못하고
수술 다음 날에 보통 소변줄을 빼고 있죠

그 다음에 퇴원!
아까도 말씀드린 CP라고 해서
며칠간 퇴원. 딱 픽스가 되어 있었는데
어떤 조건 통증 조절 잘 되나요?
견딜만 한가요
그 다음에 상처도 괜찮고
그 다음에 환자가 잘 걸어 다닌다라고 하면은
한마다로 병원에 있을 이유가 없잖아요
그때쯤 되면 식사가 가능하면요
환자가 수액 줄도 다 뽑아있어요
병상에 가보면 가만히 멀퉁멀퉁 앉아 있어요
그런 사람들은 병원에 있을 이유가 없잖아요
그런 상황이 되자마자 바로 집에 가시라고
그렇게 해야 겠죠

그래서 ERAS 적용에 대해서
수술 전, 수술 중, 수술 후에 대해서 간략히 설명드렸고요
집에 가고 싶지 않은데
등떠밀려서 퇴원시키는거 아니야?
라고 생각하는 분들도 아직까지 있어요
그게 아니라
환자가 퇴원이 가능한 상태로
빨리 회복하는게 목표예요
그래서 빠른 퇴원은 부수적인 거고
목표는 회복이라는 거죠
그래서 예전에 심각한 수술 합병증인
장폐색이라든지 장손상, 요관 손상 등
이런 심각한 수술 합병증에 대한 과도한 우려 때문에
환자 회복에 방해가 되는 처치를
지속적으로 해 오고 있었단 말이에요
근데 이제는 최소침습수술 등 수술 기법이 발전을 하면서
합병증 비율일 확 낮아졌거든요
그러니까 예전에 했던 그런 관리들을 할 필요가 없는거죠
그래서 환자 회복에 방해가 되는 것들을
하나씩 하나씩 없애는 게
ERAS의 주제(목표)가 되겠다고 생각을 하고요
그러면 오늘 이것으로 이번 영상을 마치도록 하겠습니다.
네 감사합니다.

[음악]