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온라인 진료예약

서울특별시보라매병원 서울대학교병원운영

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제증명 발급

발급절차

  1. STEP1신청서 작성

  2. STEP2창구 방문

  3. STEP3신청서,
    구비서류 제출

  4. STEP4수납(원무과)

  5. STEP5사본발급

창구위치, 업무시간, 발급비용 안내

창구위치, 업무시간, 발급비용 안내

창구위치, 업무시간, 발급비용 안내로 구성
창구위치 업무시간 발급비용
1동(희망관) 1층 40번, CD 발급 창구
  • 평일 09:00 ~ 17:30
  • 토요일 09:00 ~ 12:30
  • 공휴일 휴무
  • CD : 10,000원
  • DVD : 20,000원

동의서, 위임장 양식

진료정보 비밀보호 신청 환자의 경우, 환자 본인을 제외한
어느 누구에게도 인적 사항 및 진료정보 내용에 대한 정보제공,
열람 및 사본 발행이 제한됩니다.

  • 컴퓨터에 한글(hwp)프로그램이 없는 경우 : [pdf 다운로드] → [우클릭 후 연결프로그램] → [크롬, 아크로벳]을 선택하시면 pdf 출력이 가능합니다.

구비서류

환자의 동의가 가능한 경우

구비서류 - 환자의 동의가 가능한 경우

내원인, 환자본인 , 환자의 친족, 환자의 대리인 구성
내원인 환자본인 환자의 친족 환자의 대리인
환자 (연령에 따라)


배우자, 직계존속(비속), 배우자의 직계존속 친족 이외에 지정 대리인
(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌,
이모, 고모, 친구, 지인, 보험회사)
※ 형제·자매:환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정
만 17세 이상 본인 신분증
(주민등록증, 여권, 운전면허증)
  • 신청자 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 환자 자필서명 동의서 제출
  • 환자 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 신청자 신분증 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 환자 자필서명 동의서 제출
  • 환자 자필서명 위임장 제출
만14세~만17세 미만
(주민등록증 미발급자) 		본인 신분증(학생증, 여권) 또는
가족관계증명서 및 주민등록 등/초본
(등으로 본인확인 후 발급가능)
※단, 만14세 미만일 경우
본인 의사능력이 있는 경우 가능
  • 신청인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 환자 자필서명 동의서 제출
  • 환자 신분증 제출(학생증, 여권)
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 신청자 신분증 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 환자 자필서명 동의서 제출
  • 환자 자필서명 위임장 제출
만14세 미만
  • 신청인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 법정 대리인의 경우 환자의 법정대리임을 증명할 수 있는 서류 제출
  • 신청자 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 법정대리인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 환자의 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류 제출
  • 법정대리인 자필서명 동의서 제출
  • 법정대리인 자필서명 위임장 제출

※ 모든 신분증은 사본도 가능


환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구비서류 - 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분, 구비서류 , 비고로 구성
구분 구비서류 비고
1. 환자 사망
  • 신청인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 사망진단서, 가족관계증명서(사망표기),제적등본 제출
 환자의 친족 신청 가능
환자의 배우자 및 직계 존속. 비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우 형제/자매 발급 가능
※ 대리인 신청시 추가 구비서류(왼쪽 내용은 기존과 동일) : 대리인 신분증, 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 동의서 및 위임장 등
(모바일신분증은 종이사본 제출)
2. 자필서명 불가
(의식불명, 중증질환, 부상)
  • 신청인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 환자 자필서명 불가능 확인 의사 진단서 제출
3. 행방불명
  • 신청인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 주민등록등본, 법원의 실종 선고 결정문 등의 서류 제출
4. 의사 무능력자
  • 신청인 신분증 (또는 사본) 제출
    (모바일신분증은 종이사본 제출)
  • 가족관계증명서 또는 친족확인가능서류 제출
  • 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의 진단서 제출

※ 관련 근거 : 의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제13조의 3


유의사항

  • 1가족관계증명서 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함.
  • 2동의서/위임장 : 의료법 시행규칙에 지정한 별지 서식(관련서식 참조) 사용하고,
    환자의 자필서명만 인정됩니다.( 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.)
  • 3동의서 : 동의내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어 있어야 합니다.
  • 4교도소 및 구치소 입소자, 군인의 경우도 환자가 자필 서명한 동의서, 위임장 제출